买了重疾险，因尚处轻症阶段遭保险公司拒赔 法院：保险合同中减轻或免除保险责任的格式条款无效

2024-09-08 20:28:59       来源：民主与法制时报

　　保险具有特定的损失补偿与风险管理功能，在社会保障中发挥着降低风险、转移风险和风险补偿的重要作用，特别是重大疾病保险，成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。

　　为了让生活多些保障，湖南省岳阳县的肖一峰（化名）在某保险公司业务员的推销下，给女儿肖蕊（化名）购买了一份重疾险。不幸的是，在正常缴纳保险费用第5年的2023年7月，肖蕊患上了相关疾病并住院治疗。然而，肖蕊出院后向保险公司提出重大疾病保险金申请时，保险公司却回复称其是轻症，没有达到合同约定的理赔条件，也未在法定期限内出具理赔决定通知书，因此拒绝赔付。最终，肖一峰父女提起诉讼，近日，岳阳县人民法院审理了这起保险合同纠纷案。

　　购买重疾险遭遇理赔难

　　2018年9月，肖一峰正考虑为即将过7周岁生日的爱女肖蕊送上一份生日礼物时，恰巧遇到了某保险公司的业务员上门向其推销保险产品。业务员告诉肖一峰，送女儿什么礼品都不如送给她一份终身的保障，建议他为女儿购买一份其保险公司推出的“无忧人生重大疾病保险”。

　　肖一峰觉得这位业务员的话不无道理，于是为女儿购买了“无忧人生重大疾病保险”，并在该业务员的指导下，在手机平台签订了一份人身保险电子投保单，约定交费频率为年交，保险期至终身，交费期29年，基本保险金额30万元，基本保险费2610元。

　　业务员告诉他，该合同生效之日的180天后，如果他的女儿初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），保险公司会按基本保险金额给付重大疾病保险金，随后合同终止。

　　2023年7月初，肖蕊在体检时被发现肝功能异常，肖一峰带着女儿到湖南省儿童医院进行诊治，并入院治疗。2023年9月19日，该院出具诊断证明书确诊肖蕊患肝豆状核变性。

　　此时，肖一峰想到了他在某保险公司为女儿购买的重疾险，保险条款中列明肝豆状核变性在该保险赔偿范围内。于是，肖一峰向保险公司提出了重大疾病保险金申请。但保险公司却表示，肖蕊所患的肝豆状核变性尚处轻症阶段，该病须具备进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难、精神异常等临床表现才能赔偿，所以拒绝赔偿。于是，肖一峰作为投保人，肖蕊作为被保险人，向法院提起诉讼，要求某保险公司支付保险金30万元。

　　未达重症条件能否理赔成争议焦点

　　针对肖蕊及家人要求某保险公司支付30万元保险金的赔偿，某保险公司辩称，肖蕊投保时，保险公司已就其购买的重疾险的条款，尤其是保险责任、责任免除等内容向投保人进行了充分的解释和说明。对此，投保人在投保人声明中已签字确认。案涉保险合同条款合法有效，对双方均具有约束力。肖蕊现有病症未达合同约定的重疾标准，保险公司依约暂无需承担理赔责任，如果肖蕊的疾病未来出现恶化，达到保险合同约定的重症条件，保险公司将按照合同约定进行全额赔付。

　　岳阳县法院审理后认为，肖蕊的父亲作为投保人，向某保险公司投保重疾险；肖蕊为被保险人，订立的保险合同意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照约定履行各自的义务。肖蕊所患疾病经湖南省儿童医院诊断为肝豆状核变性，是案涉保险合同所列重大疾病中的一种。某保险公司提出肖蕊虽然被诊断为肝豆状核变性，但未同时具备合同约定的临床症状，目前仍处于该疾病的轻症阶段，不属于医学意义上的重大疾病，不符合保险合同约定的赔付条件。而从湖南省儿童医院出具的检测报告来看，肝豆状核变性是一种铜代谢障碍性疾病，需终身规范治疗，遵医嘱用药，坚持不定期复查，不能擅自减药或停药。

　　对此，岳阳县法院认为，保险合同约定该疾病确诊后必须具备相关临床症状，对理赔范围予以限缩，超出了一般投保人在订立保险合同时的预料和通常认知，实际免除或减轻了保险人的保险责任，属于减轻或免除保险责任的格式条款。尤其是肖蕊尚且年幼，保险合同约定该疾病的一些临床症状在该年龄段不一定均有直接明显的体现。且上述肝豆状核变性条件条款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或明显标志作出提示，某保险公司提交的证据也不足以证明就肝豆状核变性的条件向投保人作出了明确解释说明。故案涉保险条款中关于肝豆状核变性条件的条款不产生效力，某保险公司的主张法院不予支持。

　　综上，岳阳县法院判决某保险公司支付肖蕊重大疾病保险金30万元。案件判决后，当事人均服判息诉，当前判决已生效。

　　该案的主审法官吴立平表示，重疾险拒赔理由一般包括达不到重疾标准、未如实告知以及免责条款等。诉讼时主要争议有两个方面：一是条款定性的问题，保险公司把一些疾病纳入重疾险的范围，但又通过释义为该疾病做更多限定，这种条款的设置是否合理、是否构成限缩性的条款应履行对应的义务；二是条款解释的问题，因为重大疾病本身是一个内涵、外延并不明确的概念，按照普通人的理解，讼争的疾病是否构成重大疾病，需要对条款进行进一步解释。保险作为一个高度专业化的领域，条款由保险公司单方设置，故需要保险公司对一些重大利害关系的格式条款或者免责条款履行实质提示说明义务。

　　重疾险理赔难如何破解

　　出于规避风险的想法，购买保险成为不少人的选择，尤其是与自身健康息息相关的重疾险。但在实际操作中，记者注意到，近年来因理赔造成的纠纷并不少见。对此，湖南师范大学法学院教授倪洪涛认为，条件苛刻是重疾险理赔的主要难题。

　　在一起案例中，刘先生在朋友介绍下购买了某保险公司的一份重疾险，每年交费7500多元，需连续交20年。在购买重疾险后的第8年，因睡觉时打鼾严重，刘先生被医院诊断为“睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度阻塞）”，医生建议刘先生睡觉时佩戴呼吸机进行辅助通气。这时，刘先生想起曾投保过重疾险，查看合同后，刘先生发现“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”在重大疾病列表当中，认为自己的情况符合理赔条件，于是向保险公司提出理赔，但遭到了拒绝。保险公司拒赔的理由是被保险人被诊断为“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”后，其夜间血氧饱和平均值为94.3，达不到保险合同中约定的血氧饱和平均值小于85这一条件。

　　而医院呼吸科的医生则表示，打鼾时呼吸其实是暂停的，如果按照保险公司的要求，血氧饱和平均值小于85的话，是非常危险的情况。

　　对此，倪洪涛表示，《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此，保险公司不应设置上述条款。

　　记者注意到，保险合同大多数是格式合同，即由保险公司预先拟定，并在投保时提供给客户，投保人可以选择是否购买该保险公司的保险产品，但是通常不会更改保险合同。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　吴立平在审理前文所述案件后感触颇深，他表示，“投重疾险后查出重病却遭拒赔”是一社会痛点，期待保险公司、监管机构与社会各界共同努力，打破信息壁垒，提升保险产品的透明度，强化消费者教育，构建公正、互信的保险消费环境。只有这样，重疾险才能真正成为守护群众健康、抵御生活风险的坚实屏障，让每一个在风雨中前行的家庭，都能感受到“重疾无忧”的安心与温暖。