患病后因未“开胸”治疗被保险公司拒赔

2023-08-04 15:23:18       来源：人民法院报

　　投保重大疾病保险后，患病住院治疗，因为没有“开胸”手术，竟遭保险公司拒赔。近日，上海市松江区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案，判决保险公司偿付被保险人41万元。

　　2019年12月至2022年7月，李先生通过某网约车平台在某保险公司投保了一款重疾险。缴费方式按照李先生在网约车平台日运营单数每日扣款1次，每日最低缴费1元，保险金额按每缴费1元增加1000元累积计算。李先生共计缴费410元。

　　保险合同中对重大疾病的定义进行了约定，明确“主动脉手术，即为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术”属于重大疾病，所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

　　2022年5月，李先生突发胸主动脉夹层B型疾病，到医院进行了胸主动脉手术治疗。

　　事后，李先生向保险公司申请保险理赔。然而，保险公司出具拒赔通知书，告知李先生所患疾病不在合同约定的保险责任范围内，不予理赔。

　　因双方协商无果，李先生诉至松江区法院，要求保险公司赔付保险理赔款41万元。

　　保险公司辩称，李先生确实通过电子投保方式在该公司投保了涉案重疾险，对投保金额41万元认可，确认李先生所患疾病属于主动脉疾病。然而，双方合同中约定了投保重大疾病范围，明确约定未开胸等情形不在保险范围内，李先生接受的手术属于微创治疗介入手术，并非开胸、开腹手术，不属于保险责任范围，故不应理赔。

　　法院经审理查明，双方之间的保险合同关系成立、有效。李先生所患疾病确属主动脉疾病，其接受的手术属于微创治疗介入手术，没有实施开胸、开腹手术。

　　法院认为，合同中约定的重大疾病的保险范围包含主动脉手术。相关条款应当是对医疗术语主动脉手术的解释和描述。但其中关于开胸、开腹等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。保险公司以限定治疗方式来限制李先生获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。李先生以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。故法院作出上述判决。

　　一审宣判后，保险公司不服提出上诉。二审法院审理后判决驳回上诉，维持原判。

　　■法官说法■

　　重大疾病的定义，应是对疾病症状及特征的客观描述，而部分保险公司制定的格式保险合同中会设置限制治疗条款，这类条款将治疗方式纳入疾病定义之中，加大了理赔难度。关于这类条款的效力，可以从三个方面予以考量：

　　第一，治疗方式是指消除疾病的医疗措施，与疾病定义本身系不同概念范畴。银保监会发布的《健康保险管理办法》规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。滥用限制治疗方式条款有违医学标准，同时也使重疾险合同异化为“重大疾病手术险”，使理赔条件发生本质变化，使保险产品名不副实，有损金融消费者的合法权益。

　　第二，从格式条款的角度，保险公司提供的格式条款并无磋商余地，投保人只能被动接受。而限制治疗条款要求被保险人必须采用特定治疗方式，否则将被排除在理赔范围之外，实际上为被保险人设定了隐性义务，如被保险人未履行该义务，则保险公司可以免责。根据《中华人民共和国保险法》的规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的格式条款，应当认定无效。

　　第三，从医学发展规律来看，医疗技术的进步会给人们带来健康红利。针对特定疾病的治疗方式不断迭代更新，身为患者的被保险人选择更有利于自身的治疗方式，符合人们趋利避害的天性，也是被保险人对自身生命和健康的正当维护，这种选择权理应受到保护。保险行业的发展不应以损害人们的健康为代价。如保险产品的设计不能满足人们自身发展需要，则法律应当予以矫正。